最高奖20万元！多地重金“悬赏”线索，医保基金监管持续加压升级

来源：医药经济报原文链接

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距离《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）正式施行，只剩一周时间。就在近日，国家医保局连发两起医药购销领域的行贿案件。据悉，国家医保局已明确表示，将依据价格招采信用评价制度，对涉案企业开展失信评级，并采取限制挂网、配送等约束措施。

与此同时，海南、天津、湖南、河北等多地密集发布公告，公开征集违法违规使用医保基金线索，最高奖励金额达20万元。

业内人士表示，2026年政府工作报告已明确“坚决打击欺诈骗保”，全年医保基金监管将保持高压态势，飞行检查已从“运动式抽查”转向常态化严管。

监管手段全面升级

《实施细则》将于2026年4月1日起正式施行。有业内人士评价，这不仅是“有法可依”的延续，更标志着医保基金监管迈入“精细治理”的新阶段。

贵阳市医保局在近期召开的专题培训会上指出，《实施细则》带来的骗保情形、监管手段、处罚标准三大关键变化，让医保监管进入“严标准、全手段、硬处罚”新常态。赤峰市医保局在专题解读中表示，该细则有效破解了医保基金监管领域长期存在的“定性难、裁量难、执行难”的问题。

在界定欺诈骗保情形方面，《实施细则》进一步明确了“红线”范围。比如，定点医药机构及其工作人员通过“说服”“虚假宣传”“减免费用”“提供额外财物或服务”等方式，诱使或引导他人冒名、虚假就医购药的，都可认定为“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”。

同时，《实施细则》还列出了定点医药机构将被依法处罚的五类行为，包括组织他人利用医保骗保购买药品后非法收购销售，将非医药费用纳入医保基金结算，以及将已结算费用再次结算等。

对于参保个人，《实施细则》明确了六类以骗取医保基金为目的的情形，如隐瞒工伤或第三方责任事实申请报销、超量购药转卖、长期将医保凭证交由他人使用并获利等。

信息化监管成为新规重点。业内资深专家邓国良指出，《实施细则》第二十四条对药店影响最直接：未按规定使用药品追溯码的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第三项处罚，最高罚款5万元。也就是说，药店销售药品时未按要求采集追溯码，不仅无法医保支付，还可能面临高额罚款。

飞行检查扩面提质

今年1月，国家医保局印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确飞行检查全面扩面提质。2026年将统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。

年度飞检聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、支付率异常等地区，以及基金使用量大、举报线索集中的机构，重点领域包括骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔等。“点穴式”飞检针对大数据筛查异常、举报线索明确、自费率畸高等机构开展精准检查。

智能监管技术持续深化。国家医保局提出探索“人工智能+医保监管”，开发与DRG/DIP支付方式适配的监管模型，以及基于医保影像云的“人工智能+影像识别”，精准发现耗材异常、虚假检查、虚构病情等行为，推动监管从“人防”向“技防”转型。

药品追溯码监管应用持续拓展。国家医保局将继续开展打击倒卖医保回流药专项行动，精准打击串换药品、空刷套刷、超量开药等行为，深化与公安、药监等部门联查联办，对职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构等进行全链条穿透式打击。

各地密集宣贯
重奖征集线索

近期，各地医保部门密集开展政策培训与宣贯。

贵阳贵安、陕西安康、四川遂宁船山区、广东恩平、内蒙古赤峰等地相继召开培训会或恳谈会，解读细则要点，明确2026年为医保基金监管“攻坚决战年”，要求定点医药机构第一责任人摒弃侥幸心理。

邓国良提醒，细则第二十五条明确，通过减免费用、提供额外财物等方式引导他人虚假就医购药的，属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”，将面临退回资金、处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停6个月以上1年以下医保服务，直至解除协议，执业资格也可能被吊销。对药店而言，常见的买药送鸡蛋、米面、日用品等促销活动，以及积分、储值优惠等会员营销，均存在较大合规风险。

还有多地密集发布征集线索公告，将监管触角延伸至社会公众。

海南、天津、湖南等地医保局发布公告，征集范围覆盖定点医药机构、参保人员及医保部门工作人员。举报人符合奖励条件的，最高可按案值比例给予20万元奖励。河北、山东、广西等地也已发布同类公告，最高奖励金额均达20万元。

一周后，《实施细则》将正式施行。从飞行检查全覆盖到社会重奖征集线索，从智能监管技术赋能到信用制度约束，一个更严密、高效的医保基金监管新格局正加速形成。对医药机构而言，唯有主动适应监管新常态，健全内部管理，规范诊疗行为，方能行稳致远。对参保人而言，医保基金是共同的“救命钱”，人人知法守法、参与监督，才能筑牢基金安全屏障。

2026年，医保监管利刃已出鞘，任何违法违规行为终将无所遁形。

校对：陈丽娜

版式：李晚晚

审核：马飞